新型コロナウイルスワクチンの不適切接種について

新型コロナウイルスワクチン秋開始接種にあたり、ワクチン冷凍庫の異常により、冷凍温度が適正に保たれていないワクチン（ファイザー社製）を接種する事案が発生いたしました。
市民の皆様に御迷惑をおかけし、深くお詫び申し上げます。今後、このような事案が生じないよう、確認体制の強化や再発防止策を講じます。
また、既に接種された方、全員に連絡を行い、希望者に抗体検査を実施いたしますとともに、抗体のない方には追加接種を行ってまいります。
なお、ファイザー社に確認したところ、マイナス50℃からマイナス15℃の温度帯となった時間が合計24時間以内であった場合、物理的・科学的安定性試験の評価から、品質は損なわれず、維持されるとのことであり、今回のケースにおいても、24時間以内であったため、ワクチンの品質に大きな影響があった可能性は低いとの回答がありましたが、これまでの接種と同様に、副反応や副反応による健康被害が起こる可能性は考えられますので、気になる症状が出た場合や、長く続く場合は医療機関の受診を御検討ください。

1.対象者

9月20日～22日の午前中に草津市の個別医療機関で接種を受けた方および9月22日の10時までに集団接種会場（さわやか保健センター）で接種を受けた方で、ワクチンの製造番号が「HG2251」の方。製造番号については接種済証に貼られたシール（下記参照）でご確認ください。

2．経過

9月10日　冷凍庫の電源を入れる
9月11日　冷凍庫の適正温度を確認した上で、ワクチンを保管
9月15日　市内医療機関へワクチン配送（製造番号：HG2251）
（9月18日　冷凍庫の温度が一時的にマイナス28.4℃まで上昇）
9月19日・20日　市内医療機関へワクチン配送（製造番号：HG2251）
9月20日　秋開始接種開始
9月22日　
8時30分頃　ワクチン冷凍庫から異常（冷凍庫の温度上昇）を示す警報アラームが鳴っていることを確認
9時30分頃　冷凍庫の温度管理について、経過（ログ）を確認したところ、9月18日にマイナス28.4℃まで上昇　
　　　　　　していることが判明（本来であればマイナス60℃からマイナス90℃の間で管理が必要）

当該ワクチンを接種した人数：177人（集団接種：79人、個別接種（医療機関）：98人）※9月25日時点

3．原因

9月18日（祝日）に冷凍庫の異常が起きていましたが、その後、冷凍庫が適正に作動していたため、22日（金曜）の朝にアラームが鳴るまで気づくことができませんでした。

4．対策

冷凍庫に異常（一次的に温度上昇）があった際、警報アラームは一度鳴るが、その後適正温度に作動した場合、自動的にアラームが止まる仕様であることから、今回のような一時的な温度上昇に対応するために、毎日、経過（ログ）を確認し、適正温度の確認を行います。
なお、9月18日以前の経過（ログ）を確認したところ、正常に作動していることを確認しています。

5．今後の対応

9月25日の週に対象者全員に文書を送付し、抗体検査を希望される方につきましては、10月下旬に検査を実施しました。検査の結果、抗体のない方には追加接種を行います（時期未定）。