様式第３号
個人番号届出書
　草津市役所　宛
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
私の個人番号を次のとおり届出ます。
１．個人番号および住所、生年月日等
個人番号（１２桁）													
住　　所
（住民票登録地）	〒　　　－　	
氏名	フリガナ		生年月日

年　　月　　日	
	漢字氏名			

２．届出書を市職員に対面で提出していただく場合にご持参いただく物
番号確認	本人確認	
①個人番号カード（顔写真付のカード）	
次のいずれか１つの書類
②通知カード
③個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書　　　　　　など	④免許証やパスポートなど顔写真付の公的機関が発行した物（ⅰ氏名、ⅱ生年月日または住所が記載されているもの）
⑤④が無い場合は資格確認書や年金手帳、住民票、住民票記載事項証明書などの２点以上の書類