様式第５号（第７条関係）

状況に関する報告書

　　　　年　　月　　日　

　草津市長　宛

	認定建築主の住所または　　　　　　　　　　　　　　　
	主たる事務所の所在地　　　　　　
	認定建築主の氏名または名称　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく低炭素建築物の新築等の状況について、都市の低炭素化の促進に関する法律第５６条の規定により報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

　４　報告の内容

（本欄には記入しないでください。）
受　付　欄	決裁欄	
年　　月　　日		
第　　　　　号		
係員印	
		
注１　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。