様式第３号（第７条第１項関係）

草津市障害者等日中一時支援事業届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
草津市長　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（電話　　　　　　　　　　　　　）
　令和　年度草津市障害者等日中一時支援事業の実施を届けます。

事業を行う施設名		
所在地		
事業責任者		連絡先		
主たる対象者
(障害児・障害者また障害種別)		定員	　　　　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　	
対象地域		
事業実施開始年月日		
サービス利用時間帯
（項目・時間等）		
事業内容		
職員体制		
施設設備		
実費負担		
備考	
＜受入の可否＞	
※受け入れ可能な者に○をしてください。
重度心身障害　・　医療的ケア
強度行動障害　・　車椅子利用者	

（注）　実費負担には食費、原材料費など実費負担金額を記入してください。