様式第３号（第８条関係）

草津市保育士等就職定着応援支援金変更承認申請書

年　　月　　日

（あて先）
　草津市長

（申請者）　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が自署しない場合のみ、押印が必要です。　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け草　　第　　号で交付決定のあった　　年度草津市保育士等就職定着応援支援金について、草津市保育士等就職定着応援支援金交付要綱第８条の規定により、次のとおり変更の承認を申請します。

記

変更する理由

［以下、法人記入欄］
勤務施設名		
変更の事由が発生した年月日	年　　　月　　　日	
変更内容	・疾病	
	・負傷	
	・妊娠、出産	
	・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
復帰予定年月日	年　　　月　　　日	
上記の者について在職していることを証明します。	
　　　年　　月　　日	
	所在地	
	法人名（施設名）	
	代表者名