様式第４号（第９条第１項関係）

草津市保育士等就職定着応援支援金実績報告書兼請求書

年　　月　　日
（あて先）
　草津市長
（申請者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が自署しない場合のみ、押印が必要です。　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け草　　第　　号で交付決定のあった　　年度草津市保育士等就職定着応援支援金について、草津市保育士等就職定着応援支援金交付要綱第９条の規定によりその実績を報告するとともに、請求します。
記
１．交付決定額　　　　　金１００，０００円
２．対象期間（□に）
　　□雇用開始基準日から１年度目
　　□雇用開始基準日から２年度目
　　□雇用開始基準日から３年度目
３．請求額　　　　　　　金１００，０００円

［添付書類］
・勤務先および就職年月日等が記載された在職証明書
・その他市長が必要と認める書類

振込口座
ゆうちょ
銀行以外の
金融機関	口座名義人
（カタカナ）																			
	金融機関名	銀行　信用金庫
農協　信用組合
労働金庫	口座種別	
			普通　・　当座	
	支店名	本店　支所
支店　出張所
代理店	口座番号	
											
ゆうちょ銀行	口座名義人
（カタカナ）																			
	店番号	口座番号（右詰め）	※末尾の「１」を除いた７桁の口座番号を記入ください。