様式第２号（第６条第１号関係）

草津市保育士等奨学金返還支援事業実施計画書

年　　月　　日
（あて先）
　草津市長
（対象者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　奨学金の返還に要する費用について補助を受けたいので、関係書類を添えて提出します。

１　実施要件の適合状況
①対象者の氏名等	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年　月　日生　	
				
②対象者の住所等	（〒　　　―　　　　）
	電話番号
　　―　　　　―	
③現在勤務する施設等の名称	
（施設種別：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
④勤務開始日	　　　　年　　月　　日	
⑤勤務職種	□保育士　□保育教諭	
⑥勤務形態	常勤職員（１週当たりの勤務時間数：　　　時間）	
⑦卒業大学等の名称および卒業年月	
（　　　　　年　　　月卒業）	
⑧奨学金の借入先	□独立行政法人日本学生支援機構
□一般社団法人あしなが育英会
□公益財団法人交通遺児育英会
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑨奨学金の名称（種類）		
⑩奨学金の借入総額	円	
⑪奨学金の返還期間	（元号） 　　年　　　月　　　日　～　（元号） 　　年　　　月　　　日	

⑫事業実施年度における奨学金の返還計画	返還月	返還（計画）額	返還月	返還（計画）額	
	４月	円	10月	円	
	５月	円	11月	円	
	６月	円	12月	円	
	７月	円	１月	円	
	８月	円	２月	円	
	９月	円	３月	円	
	４月～３月の合計額	円	

２　その他確認事項等
（１）初めて実施計画書を提出する方（１年目の方）
確認事項	回答欄	
①現在勤務する施設等のほか、過去に勤務していた施設等がありますか。	□はい　→②・③を御回答ください。
□いいえ　→④を御回答ください。
	
②①のうち、直近に勤務していた施設等の種別を教えてください。	□保育所　　　□認定こども園　　　　□地域型保育事業所
□幼稚園　　　□企業主導型保育事業所
□その他の業種（業種名　　　　　　　　　　　　　　　）	
③②の施設等の所在地を教えてください。
	
　　　　　　　　　都道府県　　　　　　　市区町村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※市区町村名まで）	
④この事業は県内の施設等に就職するきっかけとなりましたか。
	□はい　→⑤・⑥を御回答ください。
□いいえ　→⑥を御回答ください。
□その他　→以下に理由を記してください。
　理由：	
⑤この事業により奨学金の返還支援を受けるため転居が発生しましたか。	□はい　→転居前の住所を教えてください。
　　　　　　　都道府県　　　　　　　市区町村
　　　　　　　　　　　　　　　　　（※市区町村名まで）
□いいえ	
⑥④のほか、現在勤務する施設等に就職したきっかけがあれば教えてください。（自由記述）		
（添付書類）
　ア　１の③の施設等に勤務していることが確認できる書類（在職証明書等）
　イ　保育士証の写し（保育教諭にあっては保育士証および幼稚園教諭免許状の写し）
　ウ　１の⑧の団体が発行する奨学金の貸与額および返還残額を証明する書類の写し
　エ　事業実施年度において返還すべき奨学金の金額が記載された書類の写し

（２）過去に実施計画書を提出したことがある方（２・３年目の方）
確認事項	回答欄	
①この事業は県内の施設等に継続して勤務する理由となっていますか。	□はい
□いいえ
□その他　→以下に理由を記してください。
　理由：	
②対象期間（３年間）の経過後も現在勤務する施設で働き続ける予定ですか。	□はい
□いいえ
□わからない
	
（添付書類）
　ア　１の⑧の団体が発行する奨学金の貸与額および返還残額を証明する書類の写し
　イ　事業実施年度において返還すべき奨学金の金額が記載された書類の写し