様式第６号（第９条関係）

草津市保育士等奨学金返還支援事業費補助金実績報告書兼請求書

年　　月　　日　

（あて先）
草津市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（※）本人が自署しない場合のみ、押印が必要です
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け草　　第　　号で交付決定のあった　　年度草津市保育士等奨学金返還支援事業費補助金について、草津市保育士等奨学金返還支援事業費補助金交付要綱第９条の規定によりその実績を報告するとともに、請求します。
記
　１　補助金実績報告額　　　　金　　　　　　　　　　円
　２　請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

添付書類
　１　草津市保育士等奨学金返還支援事業実施状況報告書（別記様式第７号）および関係書類
　２　その他市長が必要と認める書類

振込先口座
ゆうちょ銀行以外の
金融機関	口座名義人
（カタカナ）																			
	金融機関名	銀行　信用金庫
農協　信用組合
労働金庫	口座種別	
			普通　・　当座	
	支店名	本店　支所
支店　出張所
代理店	口座番号	
											
ゆうちょ銀行	口座名義人
（カタカナ）																			
	店番号	口座番号（右詰め）	※末尾の「１」を除いた７桁の口座番号を記入ください。