様式第７号（第９条第２号関係）

草津市保育士等奨学金返還支援事業実施状況報告書

年　　月　　日
（あて先）
　草津市長

（対象者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度における奨学金の返還状況について、関係書類を添えて提出します。

　実施要件の適合状況
①対象者の氏名等	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	年　月　日生　　	
				
②対象者の住所等	（〒　　　―　　　　）
	電話番号
　　―　　　　―	
③現在勤務する施設等の名称	
（施設種別：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
④事業実施年度における勤務期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日
（通算　　　年目）	
⑤勤務職種	□保育士　　　　□保育教諭	
⑥勤務形態	常勤職員（１週当たりの勤務時間数：　　　時間）	
⑦卒業大学等の名称および卒業年月	
（　　　　　年　　　月卒業）	
⑧奨学金の借入先	□独立行政法人日本学生支援機構
□一般社団法人あしなが育英会
□公益財団法人交通遺児育英会
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑨奨学金の名称（種類）		
⑩奨学金の借入総額	円	
⑪奨学金の返還期間	（元号）　　　年　　月　　日　～　（元号）　　　年　　月　　日	
⑫事業実施年度における奨学金の返還実績	返還月	返還額	返還月	返還額	
	４月	円	10月	円	
	５月	円	11月	円	
	６月	円	12月	円	
	７月	円	１月	円	
	８月	円	２月	円	
	９月	円	３月	円	
	４月～３月の合計額	円	
ア　１の③の施設等に１年間勤務したことが確認できる書類（事業実施年度における勤務期間が記載された在籍証明書の写し等）
イ　事業実施年度に奨学金を返還した事実を確認できる書類