様式第１５号（第１５条第１項関係）
建築物エネルギー消費性能向上計画の軽微変更該当証明申請書
　　年　　月　　日
草津市長　宛
申請者の住所または主たる事務所の所在地　　　　　　
申請者の氏名または名称

設計者氏名

　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第２８条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第２５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書および添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置
４　軽微な変更の概要

手数料欄

※受付欄	
※軽微変更該当証明書番号欄	
※決裁欄	

年　　月　　日	
年　　月　　日	

第　　　　　　　号	
第　　　　　　　号	

係員印
	
係員印		

注１　※欄は、記入しないでください。
２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。