様式第17号（第16条関係）

建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等が完了した旨の報告書
年　　　月　　　日

草津市長　宛

認定建築主の住所または
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名または名称

エネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等が完了したので、草津市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第16条の規定により報告します。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号　　　　　　第　　　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日　　　　　年　　　月　　　日
３　認定に係る建築物の位置
４　建築確認年月日および番号　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　号
５　確認検査済証交付年月日および番号　
年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　号
６　計画に従ってエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等が行われたことを確認した建築士
（　　　級）建築士（　　　　）登録第　　　　　号
住所
氏名
（　　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号
名称
所在地
７　工事中の軽微な変更の内容

※受　　　　　付　　　　　欄	※処　　　　　　　　　　　理　　　　　　　　　　　欄	
年　　　月　　　日		
第　　　　　　　号		
係員印			

注１　※欄は、記入しないでください。
２　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。

（第2面）
工事の完了を確認した状況
項　　目	確認事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認結果
（不適の場合は、建築主に対して行った報告の内容）	
外皮					
空気調和設備					
機械換気設備					
照明設備					
給湯設備					
昇降機					
その他
（　　　　　　）					
備考					
注1　第2面に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、第2面に記載する必要はありません。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　3　再生可能エネルギー利用設備等は、その他欄に記載すること。