様式第19号（第18条第2項関係）
名　　義　　変　　更　　届

年　　　月　　　日

草津市長　宛

認定建築主の住所または
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名または名称

草津市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第18条第1項の規定により届け出ます。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
第　　　　　　　　　　号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４ 認定建築主の氏名
変 更 後	フ　リ　ガ　ナ		
	氏　　　　　名	　	
	郵　便　番　号		
	住　　　　　所		
	電　話　番　号		
変 更 前	フ　リ　ガ　ナ		
	氏　　　　　名	　	
	郵　便　番　号		
	住　　　　　所		
	電　話　番　号		

５　理由

※受　　　　　付　　　　　欄	※処　　　　　　　　　　　理　　　　　　　　　　　欄	
年　　　月　　　日		
第　　　　　　　号		
係員印			

注１　※欄は、記入しないでください。
２　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。