様式第３号（第４条関係）
建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第１５条第１項の規定に基づく報告書
　　年　　月　　日
草津市長　宛
報告者の住所または主たる事務所の所在地
報告者の氏名または名称

　建築物の建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する事項に関して、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第１５条第１項の規定により報告します。

記

１　適合判定通知書番号　　　　　第　　　　　　　　　号
２　適合判定通知書交付年月日　　　　　　年　　月　　日
３　建築物の位置
４　報告の内容

※受付欄	
※処理欄	

　年　　月　　日	

第　　　　　号	

係員印	

	

注１　※欄は、記入しないでください。
２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。