様式第６６号の３（第４２条第３項関係）
バリアフリー改修工事に伴う固定資産税減額申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　草津市長　　　　　宛
申告者（納税義務者）
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名または名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号または法人番号(右詰記載)

	

	

	

	

草津市税条例付則第７条の３第９項の規定に基づき、固定資産税の減額を申告します。
家屋の所在地	
草津市	

家屋番号	

	

構造
	
ア 木造　　　  イ 鉄筋コンクリート
ウ 鉄骨造　　  エ 鉄骨鉄筋コンクリート造
オ 軽量鉄骨造  カ その他	

家屋の種類	
ア　専用住宅　　イ　併用住宅　　ウ　共同住宅　　エ　その他	

家屋の床面積	
居住部分　　　　　㎡　その他　　　　　㎡　　 計　　　　　　㎡	

建築年月日	
　　　年　　月　　日	
登記年月日	
　　年　　月　　日	

改修工事完了年月日	
　　　年　　月　　日	

居住者の氏名	
	
居住者の住所	

居住者の区分	
ア 要支援・要介護認定者　イ 障害のある人　ウ ６５歳以上の人	

改修工事に要した費用①	
改修工事に伴う補助金等②	
自己負担額（①－②）	

円　	
円　	
円　	

改修工事完了後３月以内に申
告書を提出できなかった理由	

本申告書記載の内容を審査するに当たり、住所・介護保険給付および助成制度の利用状況等を固定資産税担当課が各業務担当課へ照会することに
同意します　　　　・　　　　同意しません
※該当するものを○で囲んでください。同意されない場合、審査を行う上で必要な書類を追加で提出していただくことになります。
※添付書類
　①当該改修工事に要した費用を証する書類（領収書や契約書等の写し）
　②当該改修工事に係る工事明細書と改修前後の写真（建築士や登録性能評価機関等の発行する証明で代替できます）
　③補助金や住宅改修費等の交付を受けている場合は、当該補助金等の交付決定を受けたことを確認できるもの（交付決定通知書等）
　④介護保険被保険者証の写し、または障害のあることを証する各種手帳の写し（該当者のみ）