様式第６６号の４（第４２条第４項関係）

熱損失防止改修（省エネ改修）工事等に伴う固定資産税減額申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　草津市長　　　　　宛
申告者（納税義務者）
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名または名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号または法人番号(右詰記載)

	

	

	

	

草津市税条例付則第７条の３第１０項または第１２項の規定に基づき、固定資産税の減額を申告します。
家屋の所在地	
草津市	

家屋番号	

	

構造
	
ア　木造　　　　 イ　鉄筋コンクリート
ウ　鉄骨造　　　 エ　鉄骨鉄筋コンクリート造
オ　軽量鉄骨造　 カ　その他	

家屋の種類	
ア　専用住宅　イ　併用住宅　ウ　共同住宅（賃貸部分以外）	

家屋の床面積	
居住部分          ㎡   その他          ㎡   合計           ㎡	

建築年月日	
　　年　　月　　日	
登記年月日	
　年　　月　　日	

省エネ改修工事等が完了した年月日	
　　年　　月　　日	
省エネ改修工事に要した費用	
ア～エの合計
円	

	
上記以外の設置工事に要した費用	
オの合計
円	

改修工事内容
（該当に○）	
 ア 窓の改修工事（必須）       イ 床の断熱改修工事
 ウ 天井の断熱改修工事         エ 壁の断熱改修工事
オ 太陽光発電装置・高効率空調機・高効率給湯器・太陽熱利用システム設置工事	

省エネ改修工事等完了後３月以内に申告書を提出できなかった理由	

(注)家屋の構造および種類、改修工事内容について、該当するものを○で囲む。
(注)当該工事に要した費用（ア～オの費用）には、補助金等を除く。
※	添付書類
　①　当該改修工事等に要した費用を証する書類（領収書や契約書等の写し）
　②　増改築等工事証明書
　③　補助金や住宅改修費等の交付を受けている場合は、当該補助金等の交付決定を受けたことを確認できるもの（交付決定通知書等）
　④　認定長期優良住宅となった場合は、長期優良住宅の認定通知書の写し