介護保険関係申請書

介護保険にかかる申請書の様式をダウンロードできます。ご利用上の注意事項をお読みのうえ、ご利用ください。

介護保険のサービスを利用するためには、要介護（要支援）の申請を行い、認定を受ける必要があります。申請は本人や家族が市の窓口で行うか、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護保険施設に代行してもらうこともできます。
認定有効期間中に心身の状態が著しく変化した場合は、更新の時期を待たずに認定の見直しを申請することができます。

注記：受付シートは訪問調査の参考とするための資料で、新規申請または区分変更申請をする際に申請書と同時に提出をお願いしています。（更新申請の際には受付シートの提出は不要です。）

介護サービスを利用する予定がなくなるなど、認定申請が不要となった場合は、申請の取り下げ手続きを行います。
ただし、申請を取り下げた場合、対象期間に介護保険サービスの利用があれば、全額自己負担となる可能性がありますので、ご注意ください。

要介護（要支援）認定を受けている草津市介護保険被保険者の方で、在宅サービスを利用する場合は、サービス利用をするまでに、サービス計画を作成する事業者等の届出を提出する必要があります。

日常生活の自立を助け、介護をしやすい生活環境を整えるための住宅改修をすることができます。

入浴や排泄などに使用する福祉用具を購入することができます。

被保険者証等を紛失等された場合は、再発行することができます。

被保険者本人や同居家族の書類管理に不安がある場合や、施設入所などで住民登録地に居住されていない場合など、介護保険に関する書類の送付先を変更することができます。

被保険者本人以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。

介護保険料の「減免」や「徴収猶予」を申請するには、「介護保険料減免・徴収猶予申請書」等の提出が必要です。
詳しくはお問い合わせください。

下記のマイナポータルのサイトをご覧ください。

要介護認定等に関する情報の提供を希望される場合は、下記の申請書を提出してください。
ただし、介護サービス計画作成用資料請求申請書により申請できるのは被保険者と契約をしている事業者等に限り、提供した資料は介護サービス計画作成以外の目的に使用できません。

介護サービス計画作成用資料請求申請書については、メールによる届出も可能です。

• 上記申請書等については、一部を除いてインターネットからの電子メール等では受け付けておりませんので、ご注意ください。
• 申請書を印刷する場合の用紙については、A4サイズの用紙に印刷をしてください。