【事業所向け】地域密着型サービス事業所指定（更新）申請書等
更新日：2022年8月1日
地域密着型サービス事業所指定・更新に係る申請書類について
地域密着型サービス事業所の指定・更新申請に係る必要書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談ください。なお、更新申請については指定期限の1ヵ月前までに関係書類の提出をお願いします。
指定（更新）申請必要書類
地域密着型サービス事業所の指定（新規・更新）申請必要書類確認一覧（エクセル：14KB）
地域密着型サービス事業所の指定（新規・更新）申請必要書類確認一覧（PDF：134KB）
各サービスごとに必要な書類について掲載していますのでご確認ください。
指定申請書・更新申請書
指定申請書(第1号様式）（エクセル：27KB）
指定申請書(第1号様式)（PDF：81KB）
指定更新申請書(第4号）（エクセル：23KB）
指定更新申請書(第4号）（PDF：69KB）
必要書類チェックリスト
夜間対応型訪問介護（エクセル：39KB）
夜間対応型訪問介護（PDF：114KB）
認知症対応型通所介護（エクセル：40KB）
認知症対応型通所介護（PDF：113KB）
小規模多機能型絵居宅介護（エクセル：45KB）
小規模多機能型絵居宅介護（PDF：118KB）
認知症対応型共同生活介護（エクセル：45KB）
認知症対応型共同生活介護（PDF：118KB）
地域密着型特定施設入所者生活介護（エクセル：41KB）
地域密着型特定施設入所者生活介護（PDF：118KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：48KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF：119KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：37KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF：104KB）
複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)（エクセル：46KB）
複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)（PDF：119KB）
地域密着型通所介護（エクセル：37KB）
地域密着型通所介護（PDF：105KB）
指定申請に係る記載事項（付表）の様式
付表1夜間対応型訪問介護（エクセル：20KB）
付表1夜間対応型訪問介護（PDF：328KB）
付表2-1認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（エクセル：22KB）
付表2-1認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（PDF：208KB）
付表2-2認知症対応型通所介護（共用型）（エクセル：23KB）
付表2-2認知症対応型通所介護（共用型）（PDF：225KB）
付表3小規模多機能型居宅介護（エクセル：29KB）
付表3小規模多機能型居宅介護（PDF：245KB）
付表4認知症対応型共同生活介護（エクセル：21KB）
付表4認知症対応型共同生活介護（PDF：194KB）
付表5地域密着型特定施設入所者生活介護（エクセル：21KB）
付表5地域密着型特定施設入所者生活介護（PDF：198KB）
付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：26KB）
付表6地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF：230KB）
付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：20KB）
付表7定期巡回・随時対応型訪問介護看護（PDF：178KB）
付表8複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：34KB）
付表8複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF：279KB）
付表9地域密着型通所介護（エクセル：17KB）
付表9地域密着型通所介護（PDF：89KB）
従業者の勤務体制の様式
参考様式1従業者の勤務体制（汎用）（エクセル：120KB）
参考様式1従業者の勤務体制（汎用）（PDF：71KB）
参考様式1-1従業者の勤務体制（夜間対応型訪問介護）（エクセル：170KB）
参考様式1-1従業者の勤務体制（夜間対応型訪問介護）（PDF：85KB）
参考様式1-2従業者の勤務体制（認知症対応型通所介護）（エクセル：265KB）
参考様式1-2従業者の勤務体制（認知症対応型通所介護）（PDF：282KB）
参考様式1-3従業者の勤務体制（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：188KB）
参考様式1-3従業者の勤務体制（小規模多機能型居宅介護）（PDF：138KB）
参考様式1-4従業者の勤務体制（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：188KB）
参考様式1-4従業者の勤務体制（認知症対応型共同生活介護）（PDF：137KB）
参考様式1-5従業者の勤務体制（地域密着型特定施設入所者生活介護）（エクセル：189KB）
参考様式1-5従業者の勤務体制（地域密着型特定施設入所者生活介護）（PDF：103KB）
参考様式1-6従業者の勤務体制（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：297KB）
参考様式1-6従業者の勤務体制（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（PDF：103KB）
参考様式1-7従業者の勤務体制（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：184KB）
参考様式1-7従業者の勤務体制（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（PDF：97KB）
参考様式1-8従業者の勤務体制（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：188KB）
参考様式1-8従業者の勤務体制（看護小規模多機能型居宅介護）（PDF：139KB）
参考様式1-9従業者の勤務体制（地域密着型通所介護）（エクセル：266KB）
参考様式1-9従業者の勤務体制（地域密着型通所介護）（PDF：284KB）
参考様式
参考様式2事業所の管理者の経歴書（エクセル：18KB）
参考様式2事業所の管理者の経歴書（PDF：168KB）
参考様式3事業所の平面図（エクセル：11KB）
参考様式3事業所の平面図（PDF：58KB）
参考様式4居室面積等一覧表（エクセル：13KB）
参考様式4居室面積等一覧表（PDF：57KB）
参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
参考様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：55KB）
参考様式6誓約書（エクセル：22KB）
参考様式6誓約書（PDF：44KB）
参考様式7介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
参考様式7介護支援専門員一覧（PDF：32KB）
参考様式8運営推進会議の構成員（ワード：18KB）
参考様式8運営推進会議の構成員（PDF：45KB）
参考様式9暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：16KB）
参考様式9暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（PDF：89KB）
別紙3-1介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
別紙3-1介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：60KB）
別紙1-3介護給費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：65KB）
別紙1-3介護給費算定に係る体制等状況一覧表（PDF：386KB）
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
