【事業所向け】地域密着型サービス事業所に係る提出書類
更新日：2025年3月18日
地域密着型サービス事業所に係る提出書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談ください。
申請・届出期日
| 申請・届出期日 | |
|---|---|
| 指定申請・指定更新申請 | 指定を受けようとする日の1か月前まで |
| 廃止・休止の届出 | 廃止・休止の1か月前まで |
| 変更の届出 | 変更後10日以内 |
| 介護報酬算定に係る体制等に関する届出 | 算定開始月の前月15日まで |
指定（更新）申請に必要な書類 確認一覧表
地域密着型サービス事業所の指定（新規・更新）申請必要書類確認一覧（PDF：148KB）
指定（更新）申請書
指定申請書(様式第2号）および指定更新申請書（様式第2号2）（エクセル：103KB）
提出書類チェックリスト（サービス種別毎）
提出書類チェックリスト（エクセル：38KB）
指定申請に係る記載事項（付表）様式および従業者の勤務体制の様式
付表 夜間対応型訪問介護（エクセル：57KB）
付表 認知症対応型通所介護（エクセル：478KB）
付表 小規模多機能型居宅介護（エクセル：173KB）
付表 認知症対応型共同生活介護（エクセル：12KB）
付表 地域密着型特定施設入所者生活介護（エクセル：93KB）
付表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：161KB）
付表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：114KB）
付表 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：193KB）
付表 地域密着型通所介護（エクセル：365KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（汎用）（エクセル：549KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（夜間対応型訪問介護）（エクセル：158KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（認知症対応型通所介護）（エクセル：1,360KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：988KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：981KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（地域密着型特定施設入所者生活介護）（エクセル：177KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：278KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：172KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：998KB）
標準様式1 従業者の勤務体制（地域密着型通所介護）（エクセル：1,358KB）
その他様式
標準様式2 事業所の管理者の経歴書（エクセル：8KB）
標準様式3 事業所の平面図（エクセル：6KB）
標準様式4 居室面積等一覧表（エクセル：22KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
標準様式6 誓約書（エクセル：40KB）
標準様式7 介護支援専門員一覧（エクセル：5KB）
参考様式8 運営推進会議の構成員（ワード：18KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：16KB）
別紙3 協力医療機関に関する届出書（エクセル：180KB）
介護報酬算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定届連絡先（エクセル：7KB）
別紙3-1 介護報酬算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：95KB）
添付書類 確認一覧表（サービス種別毎）（エクセル：23KB）
介護報酬算定に係る体制等に関する届出書 別紙様式（エクセル：1,835KB）
変更・休止・廃止・再開の届出
変更・休止・廃止・再開届出書（エクセル：26KB）
変更の届出に係る添付書類 確認一覧表（PDF：145KB）
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
