【事業所向け】居宅介護支援事業所指定(更新)申請書等
更新日:2021年10月13日
居宅介護支援事業所指定・更新に係る申請書類について
居宅介護支援事業所の指定・更新申請に係る必要書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談してください。
なお、更新申請については、指定期限の1ヶ月前までに関係書類の提出をお願いします。
指定(更新)申請必要書類
居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類チェックリスト(エクセル:41KB)
居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類チェックリスト(PDF:90KB)
指定申請書・更新申請書
様式第1号 指定申請書(ワード:25KB)
様式第1号 指定申請書(PDF:55KB)
様式第4号 指定更新申請書(エクセル:22KB)
様式第4号 指定更新申請書(PDF:61KB)
指定申請に係る添付書類の様式
付表10 申請書付表(エクセル:18KB)
付表10 申請書付表(PDF:168KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:59KB)
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(PDF:67KB)
参考様式2 事業所の管理者の経歴(エクセル:18KB)
参考様式2 事業所の管理者の経歴(PDF:168KB)
参考様式3 事業所の平面図(エクセル:11KB)
参考様式3 事業所の平面図(PDF:58KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:12KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:55KB)
参考様式6 誓約書(エクセル:22KB)
参考様式6 誓約書(PDF:44KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧(PDF:32KB)
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(ワード:15KB)
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(PDF:89KB)
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB)
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(PDF:60KB)
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:20KB)
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(PDF:34KB)
変更届出書等の様式
草津市から指定を受けている居宅介護支援事業所について、名称、所在地、運営規程等の届出事項に変更が生じた時は、変更日から10日以内に変更届を提出してください。
居宅介護支援事業所 変更届に係る必要書類一覧(エクセル:14KB)
居宅介護支援事業所 変更届に係る必要書類一覧(PDF:80KB)
様式第2号 変更届出書(ワード:24KB)
様式第2号 変更届出書(PDF:61KB)
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容書(ワード:14KB)
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容書(PDF:54KB)
廃止・休止・再開届出書の様式
事業を廃止・休止・再開する場合は、予定日の1ヶ月前までに届出書の提出をお願いします。
様式第3号 廃止・休止・再開届出書(ワード:20KB)
様式第3号 廃止・休止・再開届出書(PDF:57KB)
介護給付費算定に係る様式
各種加算を新規に取得される場合は、加算算定開始月の前月の15日前までに関係書類を提出してください。
体制届必要書類(居宅介護支援)(エクセル:41KB)
体制届必要書類(居宅介護支援)(PDF:90KB)
算定届連絡先(エクセル:12KB)
算定届連絡先(PDF:37KB)
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB)
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(PDF:60KB)
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:20KB)
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(PDF:34KB)
K4301 特定事業所加算に関する届出書(エクセル:46KB)
K4301 特定事業所加算に関する届出書(PDF:86KB)
K4302 ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書(エクセル:24KB)
K4302 ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書(PDF:46KB)
K4303 特定事業所医療介護連携加算に関する届出書(エクセル:22KB)
K4303 特定事業所医療介護連携加算に関する届出書(PDF:34KB)
K4304 情報通信機器等の活用等の体制に関する届出書(エクセル:26KB)
K4304 情報通信機器等の活用等の体制に関する届出書(PDF:49KB)
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号:077-561-2369
ファクス:077-561-2480
