【事業所向け】居宅介護支援事業所に係る提出書類
更新日：2024年9月11日
居宅介護支援事業所に係る提出書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談してください。
申請・届出期日
| 申請・届出期日 | |
|---|---|
| 指定申請・指定更新申請 | 指定を受けようとする日の1か月前まで |
| 廃止・休止の届出 | 廃止・休止の1か月前まで |
| 変更の届出 | 変更後10日以内 |
| 介護報酬算定に係る体制等に関する届出 | 算定開始月の前月15日まで |
指定（更新）申請書および提出書類チェックリスト
指定申請書(様式第2号）および指定更新申請書（様式第2号2）（エクセル：103KB）
居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類チェックリスト（エクセル：8KB）
指定申請に係る記載事項（付表）様式
付表 居宅介護支援（エクセル：9KB）
その他様式
標準様式1 従業者の勤務体制（エクセル：50KB）
標準様式2 事務所の管理者の経歴書（エクセル：8KB）
標準様式3 事業所の平面図（エクセル：6KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
標準様式6 誓約書（エクセル：40KB）
標準様式7 介護支援専門員一覧（エクセル：5KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：17KB）
介護報酬算定に係る体制等に関する届出
介護給付費算定届連絡先（エクセル：7KB）
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：16KB）
別紙1-1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：171KB）
添付書類 確認一覧表（PDF：78KB）
介護報酬算定に係る体制等に関する届出書 別紙様式（エクセル：181KB）
変更・休止・廃止・再開の届出
変更・休止・廃止・再開届出書（エクセル：26KB）
変更の届出に係る添付書類 確認一覧表（PDF：84KB）
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容書（ワード：14KB）
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
