【事業所向け】居宅介護支援事業所指定(更新)申請書等
更新日：2021年10月13日
居宅介護支援事業所指定・更新に係る申請書類について
居宅介護支援事業所の指定・更新申請に係る必要書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談してください。
なお、更新申請については、指定期限の1ヶ月前までに関係書類の提出をお願いします。
指定（更新）申請必要書類
居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類チェックリスト（エクセル：41KB）
居宅介護支援事業所の指定に係る必要書類チェックリスト（PDF：90KB）
指定申請書・更新申請書
様式第1号 指定申請書（ワード：25KB）
様式第1号 指定申請書（PDF：55KB）
様式第4号 指定更新申請書（エクセル：22KB）
様式第4号 指定更新申請書（PDF：61KB）
指定申請に係る添付書類の様式
付表10 申請書付表（エクセル：18KB）
付表10 申請書付表（PDF：168KB）
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：59KB）
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（PDF：67KB）
参考様式2 事業所の管理者の経歴（エクセル：18KB）
参考様式2 事業所の管理者の経歴（PDF：168KB）
参考様式3 事業所の平面図（エクセル：11KB）
参考様式3 事業所の平面図（PDF：58KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：55KB）
参考様式6 誓約書（エクセル：22KB）
参考様式6 誓約書（PDF：44KB）
参考様式7 介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
参考様式7 介護支援専門員一覧（PDF：32KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：15KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（PDF：89KB）
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：60KB）
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：20KB）
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（PDF：34KB）
変更届出書等の様式
草津市から指定を受けている居宅介護支援事業所について、名称、所在地、運営規程等の届出事項に変更が生じた時は、変更日から10日以内に変更届を提出してください。
居宅介護支援事業所 変更届に係る必要書類一覧（エクセル：14KB）
居宅介護支援事業所 変更届に係る必要書類一覧（PDF：80KB）
様式第2号 変更届出書（ワード：24KB）
様式第2号 変更届出書（PDF：61KB）
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容書（ワード：14KB）
参考様式10-2 介護支援専門員変更内容書（PDF：54KB）
廃止・休止・再開届出書の様式
事業を廃止・休止・再開する場合は、予定日の1ヶ月前までに届出書の提出をお願いします。
様式第3号 廃止・休止・再開届出書（ワード：20KB）
様式第3号 廃止・休止・再開届出書（PDF：57KB）
介護給付費算定に係る様式
各種加算を新規に取得される場合は、加算算定開始月の前月の15日前までに関係書類を提出してください。
体制届必要書類（居宅介護支援）（エクセル：41KB）
体制届必要書類（居宅介護支援）（PDF：90KB）
算定届連絡先（エクセル：12KB）
算定届連絡先（PDF：37KB）
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
別紙3-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：60KB）
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：20KB）
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（PDF：34KB）
K4301 特定事業所加算に関する届出書（エクセル：46KB）
K4301 特定事業所加算に関する届出書（PDF：86KB）
K4302 ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書（エクセル：24KB）
K4302 ターミナルケアマネジメント加算に関する届出書（PDF：46KB）
K4303 特定事業所医療介護連携加算に関する届出書（エクセル：22KB）
K4303 特定事業所医療介護連携加算に関する届出書（PDF：34KB）
K4304 情報通信機器等の活用等の体制に関する届出書（エクセル：26KB）
K4304 情報通信機器等の活用等の体制に関する届出書（PDF：49KB）
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
