【事業所向け】介護予防・日常生活支援総合事業 指定(更新)申請書等
更新日：2021年5月17日
提出書類
申請書等
指定申請書（ワード：33KB）
指定申請書（PDF：96KB）
指定更新申請書（ワード：33KB）
指定更新申請書（PDF：97KB）
注記：更新申請は、有効期間満了日の1月前までに行ってください。
添付書類
総合事業指定(更新)申請に係る添付書類一覧（エクセル：7KB）
総合事業指定(更新)申請に係る添付書類一覧（PDF：94KB）
申請書に加えて、それぞれに必要な添付書類を確認のうえ提出してください。
様式
添付書類として必要な書類の様式は下記になります。
付表 訪問型サービスの指定に係る記載事項（ワード：36KB）
付表 訪問型サービスの指定に係る記載事項（PDF：87KB）
付表 通所型サービスの指定に係る記載事項（ワード：31KB）
付表 通所型サービスの指定に係る記載事項（PDF：93KB）
参考様式1 従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表（エクセル：15KB）
参考様式1 従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表（PDF：121KB）
参考様式2 経歴書（ワード：24KB）
参考様式2 経歴書（PDF：81KB）
参考様式3 事業所の平面図（エクセル：11KB）
参考様式3 事業所の平面図（PDF：58KB）
参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：11KB）
参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：61KB）
参考様式5 サービスの提供実施単位一覧表（ワード：16KB）
参考様式5 サービスの提供実施単位一覧表（PDF：52KB）
参考様式6 誓約書（ワード：13KB）
参考様式6 誓約書（PDF：123KB）
参考様式7 役員等名簿（ワード：22KB）
参考様式7 役員等名簿（PDF：68KB）
参考様式8 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：15KB）
参考様式8 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（PDF：90KB）
変更届等の様式
変更届（ワード：26KB）
変更届（PDF：67KB）
廃止・休止・再開届出書（ワード：16KB）
廃止・休止・再開届出書（PDF：57KB）
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：63KB）
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：53KB）
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：24KB）
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（PDF：48KB）
介護給付費算定届連絡先（エクセル：12KB）
介護給付費算定届連絡先（PDF：37KB）
- 変更届は10日以内に、廃止・休止・再開届出書は1月前までに提出してください。
- 介護給付費算定に係る体制届は、15日前までに提出してください。
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
