【事業所向け】介護予防・日常生活支援総合事業 指定(更新)申請書等
更新日：2022年8月1日
介護予防・日常生活支援総合事業指定・更新に係る申請書類について
介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請に係る必要書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談ください。
なお、更新申請については、指定期限の1ヶ月前までに関係書類の提出をお願いします。
指定（更新）申請必要書類
総合事業指定申請必要書類チェックリスト（訪問型）（ワード：33KB）
総合事業指定申請必要書類チェックリスト（通所型）（PDF：96KB）
総合事業指定申請必要書類チェックリスト（通所型）（ワード：33KB）
指定申請書・更新申請書
様式第1号 指定申請書（エクセル：7KB）
様式第1号 指定申請書（PDF：94KB）
指定申請に係る添付書類の様式
添付書類として必要な書類の様式は下記になります。
付表1 訪問型サービス（ワード：36KB）
付表1 訪問型サービス（PDF：87KB）
付表2 通所型サービス（ワード：31KB）
付表2 通所型サービス（PDF：93KB）
参考様式1 従事者の勤務の体制（訪問介護）（エクセル：15KB）
参考様式1 従事者の勤務の体制（訪問介護）（PDF：121KB）
参考様式1 従事者の勤務の体制（通所介護）（ワード：24KB）
参考様式1 従事者の勤務の体制（通所介護）（PDF：81KB）
参考様式3 事業所の平面図（エクセル：11KB）
参考様式3 事業所の平面図（PDF：58KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：11KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：61KB）
参考様式6 誓約書（ワード：16KB）
参考様式6 誓約書（PDF：52KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：15KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（PDF：90KB）
別紙1-4介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：26KB）
別紙1-4介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（PDF：87KB）
変更届等の様式
草津市から指定を受けている介護予防・日常生活支援総合事業所について、名称、所在地、運営規程等の届出事項に変更が生じた時は、変更日から10日以内に変更届を提出してください。
様式第4号 変更届出書（ワード：26KB）
様式第4号 変更届出書（PDF：67KB）
廃止・休止・再開届出書の様式
事業を廃止・休止・再開する場合は、予定日の1ヶ月前までに届出書の提出をお願いします。
介護給付費算定に係る様式
各種加算を新規に取得される場合は、加算算定開始月の前月の15日前までに、関係書類を提出してください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
