【事業所向け】介護予防・日常生活支援総合事業 指定(更新)申請書等
更新日:2022年8月1日
介護予防・日常生活支援総合事業指定・更新に係る申請書類について
介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請に係る必要書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談ください。
なお、更新申請については、指定期限の1ヶ月前までに関係書類の提出をお願いします。
指定(更新)申請必要書類
総合事業指定申請必要書類チェックリスト(訪問型)(ワード:33KB)
総合事業指定申請必要書類チェックリスト(通所型)(PDF:96KB)
総合事業指定申請必要書類チェックリスト(通所型)(ワード:33KB)
指定申請書・更新申請書
様式第1号 指定申請書(エクセル:7KB)
様式第1号 指定申請書(PDF:94KB)
指定申請に係る添付書類の様式
添付書類として必要な書類の様式は下記になります。
付表1 訪問型サービス(ワード:36KB)
付表1 訪問型サービス(PDF:87KB)
付表2 通所型サービス(ワード:31KB)
付表2 通所型サービス(PDF:93KB)
参考様式1 従事者の勤務の体制(訪問介護)(エクセル:15KB)
参考様式1 従事者の勤務の体制(訪問介護)(PDF:121KB)
参考様式1 従事者の勤務の体制(通所介護)(ワード:24KB)
参考様式1 従事者の勤務の体制(通所介護)(PDF:81KB)
参考様式3 事業所の平面図(エクセル:11KB)
参考様式3 事業所の平面図(PDF:58KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:11KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:61KB)
参考様式6 誓約書(ワード:16KB)
参考様式6 誓約書(PDF:52KB)
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(ワード:15KB)
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(PDF:90KB)
別紙1-4介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:26KB)
別紙1-4介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(PDF:87KB)
変更届等の様式
草津市から指定を受けている介護予防・日常生活支援総合事業所について、名称、所在地、運営規程等の届出事項に変更が生じた時は、変更日から10日以内に変更届を提出してください。
様式第4号 変更届出書(ワード:26KB)
様式第4号 変更届出書(PDF:67KB)
廃止・休止・再開届出書の様式
事業を廃止・休止・再開する場合は、予定日の1ヶ月前までに届出書の提出をお願いします。
介護給付費算定に係る様式
各種加算を新規に取得される場合は、加算算定開始月の前月の15日前までに、関係書類を提出してください。
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号:077-561-2369
ファクス:077-561-2480
