【事業所向け】介護予防・日常生活支援総合事業に係る提出書類
更新日：2025年3月18日
介護予防・日常生活支援総合事業係る必要書類について掲載します。
新規指定申請については、事前に介護保険課までご相談ください。
申請・届出期日
| 申請・届出期日 | |
|---|---|
| 指定申請・指定更新申請 | 指定を受けようとする日の1か月前まで |
| 廃止・休止の届出 | 廃止・休止の1か月前まで |
| 変更の届出 | 変更後10日以内 |
| 介護報酬算定に係る体制等に関する届出 | 算定開始月の前月15日まで |
指定(更新)申請書および提出書類チェックリスト
指定申請書(様式第3号4)および指定更新申請書(様式第3号5)（エクセル：103KB）
総合事業指定に係る必要書類チェックリスト（エクセル：12KB）
指定申請に係る記載事項(付表)様式
付表 総合事業（エクセル：324KB）
その他様式
標準様式1 従事者の勤務の体制（訪問介護）（エクセル：115KB）
標準様式1 従事者の勤務の体制（通所介護）（エクセル：213KB）
標準様式2 事業所の平面図（エクセル：10KB）
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：11KB）
標準様式5 誓約書（ワード：13KB）
参考様式9 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書（ワード：17KB）
介護報酬算定に係る体制等に関する届出
介護報酬算定届連絡先（エクセル：7KB）
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：34KB）
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：29KB）
添付書類 確認一覧表(訪問型サービス)（PDF：73KB）
添付書類 確認一覧表(通所型サービス)（PDF：78KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 別紙様式（エクセル：319KB）
変更・休止・廃止・再開の届出
変更・休止・廃止・再開届出書（エクセル：113KB）
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2369
ファクス：077-561-2480
