【事業所向け】介護予防・日常生活支援総合事業 指定(更新)申請書等
更新日:2021年5月17日
提出書類
申請書等
指定申請書(ワード:33KB)
指定申請書(PDF:96KB)
指定更新申請書(ワード:33KB)
指定更新申請書(PDF:97KB)
注記:更新申請は、有効期間満了日の1月前までに行ってください。
添付書類
総合事業指定(更新)申請に係る添付書類一覧(エクセル:7KB)
総合事業指定(更新)申請に係る添付書類一覧(PDF:94KB)
申請書に加えて、それぞれに必要な添付書類を確認のうえ提出してください。
様式
添付書類として必要な書類の様式は下記になります。
付表 訪問型サービスの指定に係る記載事項(ワード:36KB)
付表 訪問型サービスの指定に係る記載事項(PDF:87KB)
付表 通所型サービスの指定に係る記載事項(ワード:31KB)
付表 通所型サービスの指定に係る記載事項(PDF:93KB)
参考様式1 従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(エクセル:15KB)
参考様式1 従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(PDF:121KB)
参考様式2 経歴書(ワード:24KB)
参考様式2 経歴書(PDF:81KB)
参考様式3 事業所の平面図(エクセル:11KB)
参考様式3 事業所の平面図(PDF:58KB)
参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:11KB)
参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:61KB)
参考様式5 サービスの提供実施単位一覧表(ワード:16KB)
参考様式5 サービスの提供実施単位一覧表(PDF:52KB)
参考様式6 誓約書(ワード:13KB)
参考様式6 誓約書(PDF:123KB)
参考様式7 役員等名簿(ワード:22KB)
参考様式7 役員等名簿(PDF:68KB)
参考様式8 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(ワード:15KB)
参考様式8 暴力団等の排除に係る誓約書兼承諾書(PDF:90KB)
変更届等の様式
変更届(ワード:26KB)
変更届(PDF:67KB)
廃止・休止・再開届出書(ワード:16KB)
廃止・休止・再開届出書(PDF:57KB)
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:63KB)
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(PDF:53KB)
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:24KB)
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(PDF:48KB)
介護給付費算定届連絡先(エクセル:12KB)
介護給付費算定届連絡先(PDF:37KB)
- 変更届は10日以内に、廃止・休止・再開届出書は1月前までに提出してください。
- 介護給付費算定に係る体制届は、15日前までに提出してください。
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お問い合わせ
健康福祉部 介護保険課 介護保険係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号:077-561-2369
ファクス:077-561-2480
