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保護者が同伴できない場合

更新日:2018年6月8日

予防接種を受ける際には、保護者の同伴が原則です

 保護者とは、親権を行う者または後見人をいいます(予防接種法第2条第7項)。
 原則、保護者の同伴が必要ですが、やむを得ず保護者の同伴ができない場合、以下の場合に限り接種できます。

保護者以外の方(代理人)が同伴する場合

  • 保護者からの「予防接種委任状」があれば、認められます。
  • 祖父母等が同伴する場合は「予防接種委任状」が必要となりますので、ご注意ください。
  • 「予防接種委任状」は、予防接種の当日までに、保護者本人および代理人がそれぞれ署名し、接種日当日に代理人が医療機関へ提出してください。
  • 「予防接種委任状」は、1人1回の接種に対し、1枚が必要となります。
  • 医師の診察・説明を受けた後、接種に同意する場合は、予診票の保護者自署欄(同意欄)に、代理人の署名をすることになります。

本人のみで接種する場合

日本脳炎、ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防)のみ、13歳以上であれば接種できます。

  • 事前に予防接種に関する説明文を入手し、保護者が説明文を熟読したうえ、了承された場合は、同意書に保護者の署名をしてください。
  • 接種日当日に、保護者の署名がある「予診票」と「保護者の同意書」を、接種する本人が医療機関に持参してください。
  • 「予診票」、「保護者の同意書」は、1人1回の接種に対し、1枚が必要となります。
保護者同伴しない場合の一覧表

子どもの定期予防接種(右記以外) ●日本脳炎13歳以上
●ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防)13歳以上の女性
お子さんの健康状態を普段からよく知っている親族等(代理人)の同伴
予防接種委任状(PDF:87KB)

予防接種委任状(PDF:87KB)
本人のみで受診  不可
「日本脳炎予防接種保護者の同意書」
(保護者署名欄に保護者が署名したもの)
「ヒトパピローマウイルス感染症予防接種保護者の同意書」
(保護者署名欄に保護者が署名したもの)
・予診票
(保護者署名欄に保護者が署名したもの)
注記:婚姻状態にある方は、本人のみで接種できます。

注記:子どもの定期予防接種…ヒブ、小児の肺炎球菌、不活化ポリオ、BCG、4種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ混合)、ジフテリア・破傷風混合(DT)、日本脳炎、水痘、麻しん風しん混合(MR)、ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防)、B型肝炎

  • 各種予防接種予診票は、実施医療機関もしくは、健康増進課(さわやか保健センター3階)にあります。
  • 本人のみで受診する場合は、接種する前に「予防接種の説明文」「予診票」「同意書」を入手し、保護者が署名のうえ、接種当日お子さんが医療機関へ持参し、提出してください。

関連ページ

草津市が実施する子どもの予防接種について

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お問い合わせ

健康福祉部 健康増進課 健康増進係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号:077-561-2323
ファクス:077-561-2482

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