高齢者福祉サービス申請書
更新日：2023年6月23日
内容
高齢者福祉サービス内容につきましては以下をご覧ください。なお、市内に在住・在宅している必要があります（一部を除く）。
高齢者福祉サービス（PDF：269KB）
申請書
申請書は以下のとおりです。個人番号が必要な申請書につきましては、番号確認、身元確認、代理権確認が必要となります。確認資料をお持ちください。
福祉理髪サービス 申請書
高齢者福祉理髪サービス利用登録申請書（表裏）（PDF：113KB）
注記：市民税非課税世帯の方でかつ生活保護受給者でない方が対象です。
高齢者住宅改造助成 申請書
所得状況等申告書兼承諾書（表裏）（PDF：118KB）
在宅高齢者住宅改造費補助金交付申請書（PDF：184KB）
住宅改修にかかる承諾書（個人住宅用）（PDF：177KB）
住宅改修にかかる承諾書（賃貸住宅用）（PDF：170KB）
在宅高齢者住宅改造費補助金変更交付申請書（PDF：120KB）
在宅高齢者住宅改造費補助金実績報告書（表裏）（PDF：134KB）
在宅高齢者住宅改造費補助金交付請求書（PDF：74KB）
住宅改修費補助金交付請求書・代理受領委任状（PDF：80KB）
注記：申請を検討される方は、担当のケアマネジャーもしくは地域包括支援センターにご相談ください。
外出支援サービス 申請書
ねたきり高齢者等助成券交付対象者証交付申請書兼運賃助成申請書（PDF：72KB）
日常生活用具給付等 申請書
高齢者日常生活用具給付等申請書（PDF：82KB）
誓約書（PDF：66KB）
注記：市民税非課税世帯の方のみ対象です。
注記：誓約書は貸与の場合のみ必要です。
ふとんクリーンサービス 申請書
高齢者ふとんクリーンサービス利用登録申請書（表裏）（PDF：96KB）
緊急通報システム
緊急通報システム利用登録申請書（表裏）（PDF：76KB）
緊急通報システム利用者実態申告書（表裏）（PDF：73KB）
緊急通報システム利用承諾書（PDF：70KB）
緊急通報システム協力員承諾書（PDF：60KB）
緊急通報システム回線承諾書（PDF：70KB）
注記：申請には、協力員は近隣の方原則2名以上、緊急連絡先も必要です。
草津市認知症高齢者等見守りネットワーク
リンク先にサービスの内容や申請書があります。
草津市認知症高齢者等個人賠償責任保険事業
リンク先にサービスの内容や申請書があります。
その他のサービス
すっきりさわやかサービスの様式につきましては、介護保険課（以下のリンク先）までお問い合わせください。
以下のサービスの様式につきましては、長寿いきがい課までお問い合わせください。
- 認知症高齢者等探索システム利用支援（GPS機器の貸与）
- 配食サービス
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お問い合わせ
健康福祉部 長寿いきがい課 高齢者福祉係
〒525-8588 滋賀県草津市草津三丁目13番30号
電話番号：077-561-2362
ファクス：077-561-2480
